清城區(qū)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法

發(fā)表時(shí)間： 2015-04-21 00:00 來(lái)源：清城區(qū)民政局 　　

清城區(qū)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法

第一章　總則

　　第一條　為進(jìn)一步完善我區(qū)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾的醫(yī)療救助權(quán)益，根據(jù)《廣東省城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法》（粵民助〔2010〕1號(hào)）和《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（清府辦〔2010〕78號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助活動(dòng)。

　　第三條　醫(yī)療救助遵循以下原則：

　　（一）救助水平與本區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

　　（二）全區(qū)統(tǒng)籌，分類救助；

　　（三）與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接；

　　（四）公平、公正、公開；

　?。?/span>五）準(zhǔn)確、及時(shí)。

　　第四條　本辦法所指的救助對(duì)象包括：

　　（一）本區(qū)最低生活保障對(duì)象；   

    （二）本區(qū)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源且無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人（包括農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、孤兒，按照《社會(huì)救助暫行辦法》規(guī)定，以下將其統(tǒng)稱為“特困人員”）；

　?。ㄈ?/span>本區(qū)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員；

　?。ㄋ模?/span>本區(qū)持證重度（二級(jí)以上）殘疾人；

　　（五）烈屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（簡(jiǎn)稱“三屬”）；

　　（六）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重且影響基本生活的困難人員；

　　（七）經(jīng)批準(zhǔn)的其他特殊困難人員；

　　（八）上級(jí)文件明確規(guī)定可享受且已具備實(shí)施救助條件的有關(guān)人員。

　　前款中第（一）至（四）項(xiàng)統(tǒng)稱“困難群眾”，第（五）至（八）項(xiàng)統(tǒng)稱“其他人員”。

　　第五條　區(qū)民政局負(fù)責(zé)本區(qū)醫(yī)療救助工作，貫徹執(zhí)行上級(jí)的醫(yī)療救助政策，制訂本區(qū)的醫(yī)療救助規(guī)劃并組織實(shí)施。

　　區(qū)民政局建立醫(yī)療救助工作機(jī)制，落實(shí)人員和工作經(jīng)費(fèi)，負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療救助的申請(qǐng)、審批、救助費(fèi)用核算、匯總、上報(bào)等工作，為我區(qū)制定醫(yī)療救助政策提供數(shù)據(jù)參考和建議，指定專人負(fù)責(zé)處理群眾的政策咨詢和投訴，指導(dǎo)各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）的醫(yī)療救助工作。

　　各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）設(shè)立專職崗位，負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療救助申請(qǐng)、調(diào)查、核實(shí)、上報(bào)。各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）可委托村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助申請(qǐng)的調(diào)查、復(fù)核等工作。

　　第六條　市直（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)困難群眾的參保、就醫(yī)管理，協(xié)助處理醫(yī)療救助費(fèi)用審核、結(jié)算。

　　第七條　區(qū)人社、財(cái)政、衛(wèi)生、編制、殘聯(lián)等相關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　救助對(duì)象患病就醫(yī)，必須是在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的本地或外地定點(diǎn)醫(yī)院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，方可申請(qǐng)醫(yī)療救助。區(qū)人民醫(yī)院、各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我區(qū)實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)療救助年度的起止時(shí)間原則上與救助對(duì)象參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度時(shí)間保持一致。

　第二章　資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第八條　困難群眾、“三屬”及上級(jí)文件明確規(guī)定可享受且已具備實(shí)施救助條件的有關(guān)人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)部分按規(guī)定從醫(yī)療救助金中給予全額補(bǔ)助。每年度由民政部門提供名單，按人社局當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)助資金，報(bào)區(qū)財(cái)政部門核定后按規(guī)定撥付。

第三章　門診救助

　　第九條　本區(qū)戶籍特困人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行門診救助，救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每月定額補(bǔ)助50元（600元/人·年），每年定期一次發(fā)放。普通門診救助金額不計(jì)入救助對(duì)象年度醫(yī)療救助累計(jì)金額。

　　在門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病的審批有效期內(nèi)，具有困難群眾身份的，可享受醫(yī)療救助待遇，結(jié)算方式依照住院救助執(zhí)行。

第四章　困難群眾住院救助

　　第十條　本區(qū)戶籍困難群眾在區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付部分醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)，出院結(jié)算時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理醫(yī)療救助（對(duì)未列入低?；蛱乩藛T的持證重度殘疾人暫未實(shí)行）。　　

　　第十一條　困難群眾在不具備實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需按一般程序辦理醫(yī)療救助。

　　第十二條　救助標(biāo)準(zhǔn)：特困人員住院治療基本醫(yī)療費(fèi)用自付部分實(shí)行全額救助。困難群眾基本醫(yī)療費(fèi)用自付部分按80%的比例救助，每年度的最高醫(yī)療救助金額為不超過(guò)2.5萬(wàn)元（含住院、門診特定項(xiàng)目和門診指定慢性病救助費(fèi)用），當(dāng)年累計(jì)，不跨年度使用。

　　第十三條　本區(qū)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員，每年從醫(yī)療救助金中劃撥相應(yīng)的資金到清城區(qū)福利院自行開展救助結(jié)算服務(wù)，實(shí)行?？顚Ｓ茫磕杲Y(jié)余部分可滾存使用。

第五章　其他人員醫(yī)療救助

　　第十四條　其他人員在門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病的審批有效期內(nèi)，需要長(zhǎng)期服藥治療的費(fèi)用，按政策減免后自付基本費(fèi)用連續(xù)6個(gè)月累計(jì)超過(guò)12000元或全年累計(jì)超過(guò)20000元的，可給予每人每年一次性不超過(guò)5000元救助，救助金額在住院救助年度最高限額中進(jìn)行扣減。

　　第十五條　其他人員住院醫(yī)療救助，按以下兩種類型開展。

　?。ㄒ唬┘彝ト司率杖?/span>低于我市當(dāng)年企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)（含本數(shù)），且自付基本醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到2萬(wàn)元以上（含2萬(wàn)元），可給予醫(yī)療救助。

　　救助標(biāo)準(zhǔn)：按自付基本醫(yī)療費(fèi)用50%比例救助，年度最高醫(yī)療救助金額不超過(guò)2萬(wàn)元，當(dāng)年累計(jì)，不跨年度使用。

　?。ǘ?/span>家庭人均月收入超過(guò)我市當(dāng)年企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)，但因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重造成困難的其他人員救助，需同時(shí)滿足下列條件：

　　1.在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付基本醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到4萬(wàn)元以上（含4萬(wàn)元）；

2.當(dāng)年自付基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其家庭當(dāng)年總收入的60%。

　　救助標(biāo)準(zhǔn)：按自付基本醫(yī)療費(fèi)用50%比例救助，年度最高醫(yī)療救助金額不超過(guò)2萬(wàn)元，當(dāng)年累計(jì)，不跨年度使用。

第六章　重特大疾病醫(yī)療救助

　　第十六條　患有重特大疾病，已按本辦法住院救助有關(guān)規(guī)定獲得相應(yīng)救助，且救助金額已達(dá)到年度最高限額，仍需繼續(xù)住院或治療門診特定項(xiàng)目的城鄉(xiāng)居民可申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助。

　　第十七條　重特大疾病醫(yī)療救助具體辦法按照清遠(yuǎn)市民政局《關(guān)于印發(fā)＜清遠(yuǎn)市市區(qū)特殊困難群眾大病醫(yī)療救助實(shí)施意見＞的通知》（清民救〔2012〕3號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。　　

第七章　申請(qǐng)審批程序和資金發(fā)放

　　第十八條　辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)分為“一站式”程序和一般程序兩種，其中困難群眾在區(qū)內(nèi)已實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可按照“一站式”程序進(jìn)行，其他醫(yī)療救助申請(qǐng)均需按一般程序辦理。

　　第十九條　“一站式”程序申請(qǐng)：按照《關(guān)于在全區(qū)開展醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)工作的通知》（城區(qū)民字〔2012〕71號(hào)）規(guī)定程序辦理。

　　第二十條　一般程序申請(qǐng)：救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，申請(qǐng)住院醫(yī)療救助和大病醫(yī)療救助時(shí)，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明，向所在街鎮(zhèn)（場(chǎng)）提出申請(qǐng)，申請(qǐng)人也可委托所在居（村）委會(huì)代為遞交申請(qǐng)。申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料： 

　　（一）書面申請(qǐng)；

　　（二）戶口簿和身份證復(fù)印件；

　　（三）家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況證明材料（屬于困難群眾的只需提供相關(guān)身份證件如：《五保供養(yǎng)證》、《廣東省城鄉(xiāng)居（村）民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《殘疾人證》或當(dāng)?shù)孛裾块T為“三無(wú)”人員和特殊困難人員出具的有效證明等材料原件及復(fù)印件）；

　　（四）相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病史材料、用藥或診療項(xiàng)目清單、轉(zhuǎn)院通知；

　　（五）醫(yī)療收費(fèi)的有效票據(jù)或復(fù)印件；

　　（六）享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的憑據(jù)、發(fā)票；

　　（七）獲得社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)的憑證。

　　凡是用醫(yī)療收費(fèi)有效票據(jù)復(fù)印件的，必須提交收件部門報(bào)銷結(jié)算清單，注明已報(bào)銷的金額，加蓋報(bào)銷部門的公章。

　　第二十一條　街鎮(zhèn)（場(chǎng)）受理申請(qǐng)后，在7個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)對(duì)象所患病種、病情程度、醫(yī)療費(fèi)用支出、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)情況及材料進(jìn)行入戶調(diào)查核實(shí)，村（居）委會(huì)予以配合。將調(diào)查及認(rèn)定的情況進(jìn)行張榜公示3天，沒(méi)有異議后，由申請(qǐng)人填寫相關(guān)申請(qǐng)表格，由各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）審核。各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，符合條件的簽署審核意見，每月定期上報(bào)區(qū)民政局審批，對(duì)不符合條件的應(yīng)將材料退回，書面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。

　　第二十二條　區(qū)民政局成立醫(yī)療救助審批小組，負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)的醫(yī)療救助有關(guān)材料進(jìn)行審批。對(duì)符合救助條件的，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。對(duì)不符合條件不予審批的，應(yīng)將材料退回，通過(guò)街鎮(zhèn)（場(chǎng)）書面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。

　　第二十三條　救助對(duì)象名單和救助金額按月報(bào)送區(qū)財(cái)政局。經(jīng)區(qū)財(cái)政局審核后，將醫(yī)療救助資金劃撥到各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）。各街鎮(zhèn)（場(chǎng)）在資金到位后，在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放給醫(yī)療救助對(duì)象。醫(yī)療救助金原則上實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。

第八章　醫(yī)療救助金的籌集和管理

　　第二十四條　醫(yī)療救助金來(lái)源以財(cái)政安排為主，社會(huì)籌集為輔。

　　第二十五條　區(qū)醫(yī)療救助金每年按以下方式籌集：

　　（一）區(qū)財(cái)政每年根據(jù)本區(qū)低保、五保、孤兒總數(shù)，按區(qū)當(dāng)年城鄉(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)人月增加14%的比例安排基本醫(yī)療救助資金；

　　（二）每年在本級(jí)留成的社會(huì)福利彩票公益金中按照20%的比例安排基本醫(yī)療救助資金；

　　（三）上級(jí)補(bǔ)助的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（四）社會(huì)捐贈(zèng)的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（五）醫(yī)療救助資金形成的利息收入。

　　第二十六條　上級(jí)另外出臺(tái)新政策、新規(guī)定，明確資金籌集來(lái)源和方法的，則按上級(jí)文件規(guī)定進(jìn)行籌集。　

　　第二十七條　醫(yī)療救助金必須全部用于醫(yī)療救助，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。

第九章　醫(yī)療救助就醫(yī)管理

　　第二十八條　醫(yī)療救助對(duì)象按其參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)。

　　第二十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行以下職能和義務(wù)：

　?。ㄒ唬?/span>按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，為救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)；

　　（二）按醫(yī)療救助住院、醫(yī)治門診特定項(xiàng)目和門診指定慢性病的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的身份進(jìn)行核定，必要時(shí)可免除農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員的住院押金，按規(guī)定辦理相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)減免；

　　（三）直接結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療救助單位，要提供給救助對(duì)象印有醫(yī)療費(fèi)用總額、基本醫(yī)療費(fèi)用金額、已報(bào)銷金額的有效票據(jù)。

　　第三十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

　　第三十一條　救助對(duì)象應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦理報(bào)銷的機(jī)構(gòu)提供符合醫(yī)療救助條件的有關(guān)證件或證明。

　　醫(yī)療救助對(duì)象達(dá)到出院條件而無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院通知起，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將情況及時(shí)以書面形式報(bào)送區(qū)民政局，由區(qū)民政局、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、救助對(duì)象戶籍所在街鎮(zhèn)（場(chǎng)）等配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象進(jìn)行勸離說(shuō)服；醫(yī)療救助對(duì)象拒不接受的，區(qū)民政局暫停其醫(yī)療救助。

第十章　救助金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍

　　第三十二條　屬于下列情況之一的，不予支付救助金：

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)政策規(guī)定減免的費(fèi)用，包括重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等；

　　（二）由各種商業(yè)保險(xiǎn)賠付支付的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（三）相關(guān)單位或部門已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（四）社會(huì)各界互助幫扶已給予救助的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（五）困難居民本人或家屬所在單位為其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（六）未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行購(gòu)買藥品的費(fèi)用（急診、搶救除外）；

　?。ㄆ撸┏龀擎?zhèn)居民（職工）醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（八）由于個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神和智力殘疾人除外）等；

　　（九）交通事故、醫(yī)療事故等已明確由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（十）因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。

　　前款第（一）項(xiàng)所涉及的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)直接扣除；其余各項(xiàng)所涉及醫(yī)療費(fèi)用，由申請(qǐng)人在申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)主動(dòng)申報(bào)或進(jìn)行說(shuō)明，并出具相關(guān)證明材料。

第十一章　附則

　　第三十三條　從事醫(yī)療救助工作的人員有下列行為之一的，給予批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究行政責(zé)任：

　　（一）不按規(guī)定受理醫(yī)療救助申請(qǐng)，弄虛作假，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人故意簽署不同意享受醫(yī)療救助待遇意見的，或?qū)Σ环蠗l件的申請(qǐng)人故意簽署同意享受醫(yī)療救助待遇意見的；

　　（二）玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠救助金的。

　　第三十四條　醫(yī)療救助申請(qǐng)人采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取救助金的，由區(qū)民政局聯(lián)合其戶籍所在街鎮(zhèn)（場(chǎng)）給予批評(píng)教育，追繳其冒領(lǐng)的救助金，并在2年內(nèi)取消其醫(yī)療救助資格。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。

　　第三十五條　對(duì)醫(yī)療救助工作有信訪、投訴的，由區(qū)民政局醫(yī)療救助工作機(jī)構(gòu)依法處理。

　　第三十六條　本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用。

　　門診特定項(xiàng)目和門診指定慢性病的范圍與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保持一致。

　　第三十七條　本辦法實(shí)施后，區(qū)政府可根據(jù)醫(yī)療救助資金的支出和結(jié)余等情況，及時(shí)對(duì)各類救助對(duì)象的救助條件、救助比例和救助最高限額等進(jìn)行調(diào)整，并以通知的方式下發(fā)執(zhí)行。按照操作中的具體情況，可由區(qū)民政局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門制訂具體實(shí)施細(xì)則。

第三十八條　本辦法自2015年5月1日起施行，2011年5月6日起執(zhí)行的《清城區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》同時(shí)廢止。

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